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    ■代表者様メールアドレス
    ■代表者様電話番号
    ■代表者名 (必須):・年齢・レンタル不要
    ・レンタル要の場合 身長・体重・足のサイズ:・視力:良い悪い・悪い場合:裸眼での視力(両眼平均):
     ※使い捨てコンタクトをお持ちの方はご持参下さい

    ■参加名1:/年齢:
    ・レンタル:不要
    ・レンタル要の場合 身長:/体重:/足のサイズ:
    ・視力:良い悪い 悪い場合:裸眼での視力(両眼平均):

    延岡駅・市街地周辺ホテルからの送迎

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    メニュー番号4~7を希望の方にお聞きします

    ■参加者の病歴で循環器系・呼吸器系の疾患者居る居ない
    ■重度の花粉症・アレルギー鼻炎居る居ない

    その他希望・不安事項があればご記入ください。