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参加希望者

■代表者様メールアドレス
■代表者様電話番号
■代表者名 (必須)：・年齢・レンタル不要要
・レンタル要の場合　身長・体重・足のサイズ：・視力：良い悪い・悪い場合：裸眼での視力（両眼平均）：
　※使い捨てコンタクトをお持ちの方はご持参下さい

■参加名1：／年齢：
・レンタル：要不要
・レンタル要の場合　身長：／体重：／足のサイズ：
・視力：良い悪い　悪い場合：裸眼での視力（両眼平均）：

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初めて２回目３回以上

メニュー番号４～７を希望の方にお聞きします

■参加者の病歴で循環器系・呼吸器系の疾患者居る居ない
■重度の花粉症・アレルギー鼻炎居る居ない

その他希望・不安事項があればご記入ください。

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