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■代表者様メールアドレス
■代表者様電話番号
■代表者名 (必須):・年齢・レンタル不要
・レンタル要の場合 身長・体重・足のサイズ:・視力:良い悪い・悪い場合:裸眼での視力(両眼平均):
 ※使い捨てコンタクトをお持ちの方はご持参下さい

■参加名1:/年齢:
・レンタル:不要
・レンタル要の場合 身長:/体重:/足のサイズ:
・視力:良い悪い 悪い場合:裸眼での視力(両眼平均):

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■参加者の病歴で循環器系・呼吸器系の疾患者居る居ない
■重度の花粉症・アレルギー鼻炎居る居ない

その他希望・不安事項があればご記入ください。